⑶ 对医疗服务提供者的审核包括：是否人为地延长住院日数和不必要的治疗；检查项目的必要性和合理性；药品价格和医疗收费是否按物价部门规定的标准收费，有无擅定价格和分解收费；是否存在“大处方”“人情方”；为患者提供的药品、诊疗项目、服务设施等服务，是否属于医疗保险支付范围。
对参保人员就医情况的审核包括：是否要求不必要的特殊检查；是否选择了超标准的医疗服务项目、治疗方案、贵重药品；是否小病大养、无病拿药；是否借证就医、冒名就诊等。
特殊医疗项目审核是指某些特殊医疗项目必须首先经保险机构审核鉴定后方可使用，包括：一些大型屋里检查项目、进行人工脏器的植入、器官移植等高费用的手术、转外地就医等。
对支付责任的审核是要确定哪些应该由其他责任方而不是由医疗保险支付的费用，常见的有：交通事故，应由肇事方或商业保险公司支付；工伤事故及职业病应该由工伤保险基金支付；医疗事故引起的医疗费用应该由有关的医疗服务提供者支付。
对服务质量的审核主要表现在两个方面：一是对医疗服务提供者给予处罚或奖励；二是对有明显质量问题的病理，减少支付或拒绝支付费用。
4 医疗保险的医疗服务管理
⑴ 我国城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志有：一是合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是合理制定基本医疗保险的待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职工基本医疗需要。基本医疗保险实行定点管理的根本目的是为了引入竞争机制，促进医药机构公平竞争、降低成本、提高质量，规范医疗服务行为，提高议要机构的利用效率。医疗保险经办机构作为维护医疗消费需求方权益的总代表，协调医患双方的关系，有利于合理地配置医疗资源，维护医疗保险各方当事人的利益。
⑵ 选择和审定定点医疗机构的基本原则是“择优选择”，此外还应遵循的原则有：系统原则、动态原则、适应需要原则、质量效益统一原则等。
⑶ 实行定点零售药店管理，一是可以满足广大职工就医、购药得需要，扩大职工就医时的选择权利；二是引入和建立药品流通的竞争机制，有利于合理控制医疗费用的增长。
定点零售药点的资格条件包括：一是要符合行业规范管理应具备的资格；二是具备为基本医疗保险提供服务应具备的资格。
参保人在定点零售药店购药的必要条件是：必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名并盖有定点医疗机构专用章。
⑷ 对基本医疗保险用药范围的管理，主要是通过制定基本医疗保险药品目录进行管理。基本医疗保险药品目录由西药部分、中成药部分和中药饮片三部分组成。其中，西药和中成药部分采用“准入法”制定，所列药品为基本医疗保险准予支付的药品；中药饮片部分采用“排除法”制定，所列药品为基本医疗保险不予支付的药品。