劳动和社会保障业务案例分析 复习大纲
第四章 医疗与生育保险案例分析
1 医疗保险的基本概念和主要功能
⑴ 医疗风险的存在是医疗保险产生的前提。社会医疗保险是国家和政府为补偿疾病风险造成的社会成员的经济损失而建立的一种强制保险制度。和其他类型的社会保险一样，以法律的形式强制实施。参保人预先缴纳保费，建立医疗保险基金，当被保险人患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的补偿。医疗保险是根据法律法规或行政部门出台的规章制度强制实施的，一般由政府部门承办，借助经济、行政和法律手段强制实施并进行组织管理。不论性别、年龄、宗教、民族和贫富，只要符合条件就必须参加。
⑵ 医疗保险的主要功能包括：保障劳动者身心健康，减轻其经济负担；促进生产力发展；促进卫生事业健康发展；促进社会公平；提高全民健康意识。
⑶ 医疗保险具有对象普遍性、实施强制性、待遇互济性、保障基本性、政府保证性等特征。
2 医疗保险基金的筹集
⑴ 社会保障事业是一项社会公益事业，只有把社会各方面力量都调动起来才能办好。医疗保险基金从性质上看，具有社会保障基金的属性，应该由国家、雇主和个人三方出资，同时享有相应的权益。医疗保险基金的筹集渠道主要有：国家投保、集体投保、个人投保、医疗保险管理机构罚没的滞纳金、医疗保险基金的利息及投资收益，以及其他方面的来源等。
⑵ 我国城镇职工基本医疗保险制度实行社会统筹和个人账户相结合的混合式筹资模式，即社会医疗保险基金在统筹地区统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。医疗保险基金由个人账户基金和社会统筹账户基金构成。职工本人缴纳的全部医疗保险费（相当于本人工资收入的2%）和用人单位缴费（相当于参保单位职工工资总额的6%）的一部分（30%左右）用于为职工建立个人账户，个人账户资金归职工个人所有，当年结余可以结转使用，工作调动时可以划转，死亡时家属可以继承。社会统筹账户由用人单位缴纳的保险费的一部分（70%左右），统筹基金的利息收入、上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入形成。
3 医疗保险待遇支付与费用控制
⑴ 参保人支付医疗费用的主要方式有：起付线法、按比例分担法、最高保险限额法、最高自付限额法及混合法。我国目前实行的是，对统筹基金的使用既设置了起付线，又运用了参保人分段共付一定比例费用的方式，而且还实行了最高支付限额。
⑵ 经办机构支付医疗费用的主要方式有：按服务项目付费、按服务单元付费、按病种付费、总额预付式等方式。