第十章护理质量管理
第一节质量管理概述
本节考点：（1）质量管理的概念（2）全面质量管理
一、质量管理的概念
（一）质量概念
狭义的质量指的是产品质量，广义的质量除产品质量外，还包括过程质量和工作质量。因此，可以说质量就是产品、过程或服务满足规定要求的优劣程度。在医疗护理服务中，包括技术服务质量和针对病人的社会服务质量。
（二）质量管理的概念
质量管理是对确定和达到质量所必需的全部职能和活动的管理。其中包括质量方针的制定及所有产品、过程或服务方面的质量保证和质量控制的组织、实施。按工作所处阶段的不同，可分为基础质量管理、环节质量管理、终末质量管理。
（三）质量控制和质量保证
质量控制即对质量的管理。质量控制主要采用数理统计方法将各种统计资料汇总、加工、整理，得出有关统计指标、数据，来衡量工作进展情况和计划完成情况，找出偏差及其发生的原因，采取措施达到控制的目的。
质量保证是向顾客保证企业能够提供高质量的产品。质量保证帮助企业建立质量信誉，同时也大大强化了内部质量管理。
二、全面质量管理
（一）全面质量管理的含义
全面质量管理（TQM）是一种由顾客需要和期望驱动的管理哲学，其目标是建立组织对持续改进的承诺。全面质量管理的含义包括：
1.强烈地关注顾客“顾客”不仅包括外部购买产品和服务的人，还包括内部顾客。
2.持续不断地改进是一种永不满足的承诺，“非常好”还不够，质量总有改进的余地。3.改进组织中每项工作的质量TQM中的“质量”不仅与最终产品有关，并且与生产过程全部活动有关。
4.精确地度量TQM采用统计技术度量组织生产中的每一个关键变量，然后与标准比较，发现问题，找根源以解决之。
5.向员工授权TQM吸收生产一线的职工改进质量，采用团队形式发现问题、解决问题。
全面质量管理将整个管理过程和全体人员的全部活动均纳入提高质量的轨道，以全体人员为主体，以数理统计方法为基本手段，保证和提高质量。
（二）持续质量改进
持续质量改进（CQI）是全面质量管理的重要组成部分，其本质是持续地、渐进地变革。戴明博士1986年推出了14项质量管理要点，这些概念主要内容：①强调顾客的需要，应以诚信来长期维系主顾关系；②强调了全员参与，帮助职工掌握各项技能；③强调工作指标是动态的持续性提高的；④强调质量是制造出来的，“不要再依赖质检提高质量”；⑤强调对员工尊重、引导、激励、授权；⑥强调CQI是对质量持续、渐进的提高和改进的过程。
第二节护理质量标准
本节考点：（1）标准、标准化管理的概念（2）制定标准的原则与要求（3）拟订标准的步骤一、标准、标准化管理的概念
（一）标准
标准是衡量事物的准则，是共同遵守的原则或规范，是对需要协调统一的技术或其他事物所做的统一规定。它以科学技术和实践经验为基础，经有关方面协商同意，由公认的机构批准，经特定的形式发布。其目的是为了获得最佳的工作秩序和社会效益。
（二）标准化
所谓标准化，是以具有重复性特征的事物为对象，以实现最佳经济效益为目标，有组织地制订、修改和贯彻各种标准的整个活动过程。护理质量管理的标准化，就是制定、修订质量标准，执行质量标准，并不断进行标准化建设的工作过程。其主要有以下几种表现形式。
1.统一化是对重复性的同类工作和事物规定统一的质量要求，以保证护理服务质量。
2.规格化是物质性质量标准的主要形式。其实质是将物质技术质量定型化和定量化。
3.系列化是同一项工作中各个工作环节同时进行标准化的一种形式，主要是使医疗服务的各个工作环节达到技术质量和服务质量系列配套的标准化工作。
4.规范化主要是选择性技术的质量标准化形式，如手术方案、护理诊断及措施、抢救方案等。
（三）标准化管理
标准化管理是一种管理手段或方法，即以标准化原理为指导，将标准化贯穿于管理全过程，以增进系统整体效能为宗旨、提高工作质量与工作效率为根本目的的一种科学管理方法。其基本特征包括：
1.一切活动依据标准标准一经颁布，就应成为对重复性的同类工作和事物规定统一的质量要求。
2.一切评价以事实为准绳依据管理标准来衡量，要以事实为准绳，要依据标准中的一系列指标数据和要求对照事实全面评价。
二、制定标准的原则与要求
（一）制定标准的原则
1.标准明确建立标准时，应明确标准的类型、标准的水平，是否具备实行标准的条件，是否有评价方法可以测量，是否反映服务对象的需求和实践需要等。
2.预防为主重视基础质量标准以防患于未然。
3.用数据说话理想的标准应是详细说明要求的行为或结果，将其存在的状况、程度尽量用数据来表达。
4.所属人员参与制定所属人员参与共同确定质量要素和标准，体现了民主管理，并有利于标准化的实施。
（二）制定标准的要求
1.科学标准的内容必须是以现代科学技术的综合成果和先进经验为基础，并经过严格的科学论证。
2.准确标准内容的措辞要准确、清楚、符合逻辑，语句结构要紧凑严密，要避免模棱两可。
3.简明标准的内容要简洁明了、通俗易懂。
4.统一编写标准时，要注意与国家有关法律、法令和法规相一致；要与现行的上级、同级有关标准协调一致；标准的表达方式要始终统一。
三、拟定标准的步骤
1.调查研究，收集资料即调查国内外有关标准资料、标准对象的历史现状、有关科研成果、实践经验和技术数据统计资料，及有关的意见和要求等。
2.拟定初稿，讨论验证在对资料综合分析的基础上，拟定标准的初稿。初稿完成后交有关人员讨论、修改，然后在试行的基础上再加以补充、修订。
3.报批审定，公布实行将拟定的标准交决策机构审批，然后颁布实行。
第三节护理质量管理模式
本节考点：（1）PDCA循环管理（2）QUACERS模式
一、PDCA循环管理
（一）概述
PDCA管理循环就是按照计划（plan）、执行（do），检查（check）、处理（action）四个阶段来进行质量管理，并循环不止进行下去的一种管理工作程序，由美国质量管理专家戴明提出，又称戴明循环。
（二）步骤
1.计划阶段计划阶段包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动。
这一阶段分为四个步骤：①调查分析质量现状，找出存在的问题；②分析调查产生质量问题的原因；③找出影响质量的主要因素；④针对主要原因，拟定对策、计划和措施。
2.执行阶段执行阶段是管理循环的第五个步骤。它是按照拟定的质量目标、计划、措施具体组织实施和执行。
3.检查阶段是管理循环的第六个步骤。它是把执行结果与预定目标进行对比，检查计划目标的执行情况。在此阶段，应对每一项阶段性实施结果进行全面检查，注意发现新问题、总结经验、分析失败原因，以指导下一阶段的工作。
4.处理阶段包括管理循环的第七、八两个步骤。第七步为总结经验教训，将成功的经验形成标准，将失败的教训进行总结和整理，记录在案，以防再次发生类似事件。第八步是将不成功和遗留的问题转入下一循环中去解决。
（三）特点
1.大环套小环，互相促进整个医院是一个大的PDCA循环，护理部是其中一个中心PDCA循环，各护理单位如病区、手术室等又是小的PDCA循环。大环套小环，直至把任务落实到每一个人；反过来小环保大环，从而推动质量管理不断提高。
2.阶梯式运行，每转动一周就提高一步PDCA四个阶段周而复始地运转，每循环一圈就要使质量水平和管理水平提高一步，呈阶梯式上升。PDCA循环的关键在于“处理阶段”，就是总结经验，肯定成绩，纠正失误，找出差距，避免在下一循环中重犯错误。
二、QUACERS模式
QUACERS模式（即质量保证、成本效益、危机管理和员工需要模式，该模式重视护理质量管理的四个方向，并确保均衡发展：①做好病人照顾的质量保证；②有效掌握医疗护理照顾的成本效益；③做好病人和工作人员的安全措施；④满足工作人员的需求，如晋升、提薪、学习与发展等。这个模式指出了护理管理的四个重要目标，有很大的使用价值，值得在实践中推广运用。
第四节护理质量控制的内容
本节考点：（1）基础护理管理（2）专科护理管理（3）新业务、新技术管理
（4）护理信息管理（5）预防护理缺陷的管理
一、基础护理管理
（一）基础护理管理的概念
基础护理管理即是对基础护理工作质量进行监督、检查、协调和控制的方法。基础护理质量是医院等级评审的内容之一，是衡量医院管理和护理质量的重要标志之一。
（二）基础护理管理的内容
1.一般护理技术管理包括病人出、入院处置；各种床单位的准备；病人的清洁与卫生护理；生命体征测量；各种注射的穿刺技术；无菌技术；给药法；护理文件书写等管理。
2.常用抢救技术管理主要包括给氧、吸痰、洗胃、止血包扎法、骨折固定、心电监护、心内注射、胸外心脏按压、人工呼吸机的使用等管理。
（三）基础护理管理的主要措施
1.加强教育，提高认识应加强对护理人员的教育，不断提高对基础护理技术重要性的认识。
2.规范基础护理工作
（1）制定基础护理操作规程：在制定操作规程时应遵循以下原则：①根据每项技术操作的目的、要求、性质和应该取得的效果来制定；②技术操作必须符合人体生理解剖特点，避免增加病人的痛苦；③严格遵守无菌的原则；④必须有利于保证病人的安全；⑤必须有利于节省人力、物力、时间，使病人舒适，符合科学性原则；⑥文字应简单明了，便于护士掌握并在临床上推广。
（2）加强培训、考核：通过训练和考核使护士熟练掌握每项技术的操作规程，实现操作规范化，提高效率和质量。
（3）加强检查、监督：建立健全质量监控制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。
二、专科护理管理
（一）专科护理的概念及特点
专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。具有以下特点：
1.专业性强专科护理技术使用范围窄，专业性强，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病。
2.操作复杂专科护理多配有仪器设备，技术复杂，操作难度大，要求高，护理人员除掌握专科基础知识和技术外，还要懂得仪器的基本原理和操作程序。
3.高新技术多随着科学技术的发展，大量高新尖的技术被用于临床诊断、治疗和护理，这要求护理人员不断学习和掌握新的专科知识，这是专科护理技术的一个重要特点。
（二）专科护理的内容
1.疾病护理包括各种专科疾病护理如心肌梗死、脑血管疾病、糖尿病等，以及各种手术病人的护理技术。
2.专科一般诊疗技术包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等。
（三）专科护理管理措施
1.疾病护理管理专科疾病护理技术常规是实施专科疾病护理的依据，也是专科疾病护理技术管理的基础工作。制定时应遵循以下原则：
（1）科学性和先进性：制定的疾病护理常规应既具有科学性，又能反映当代临床护理的先进技术。
（2）适应性和可行性：制定疾病护理常规既要切合实际，实用可行，又能满足技术发展的要求，具有一定的适应性。
（3）以病人为中心：疾病护理常规的制定应以病人为中心。
2.专科诊疗技术管理
重点抓好技术培训和技术规程建设。
（1）专科护理技术培训：是专科护理管理的重点。护理部应切合实际制定专科护理技术培训计划，并保证计划的落实，提高专科护理技术水平。
（2）制定各项专科诊疗技术规程：专科护理技术的专业性强，护理技术规程可由各科室根据专科特点，组织技术骨干制定。
三、新业务、新技术管理
1.新业务、新技术的论证对拟引进和开展的新业务、新技术，开展前应进行查新和系统的论证，详细了解原理、使用范围、效果等，以保证其先进性。
2.建立审批制度护理新业务、新技术的开展必须建立一整套严格的审批制度，以利于培训学习和推广应用。
3.选择应用对象选择应用的对象应具备开展新业务、新技术的基本条件。
4.建立资料档案开展新业务、新技术的资料应及时进行整理并分类存档。
5.总结经验不断改进在开展新业务、新技术的过程中，要不断总结经验，反复实践，在实践中创新。
四、护理信息管理
1.护理信息的收集护理信息的收集是护理信息管理的基础。护理信息的收集可以从院内采集，如护理工作的各种报表，其他辅助科室的统计数字等；也可从院外收集，如国内各种护理学情报杂志、各种学术交流会议等。
2.护理信息的处理在收集护理信息的基础上，通过对信息的处理来实现对信息的管理。通过对原始信息进行加工、整理、分析等，做到去粗取精、去伪存真，从而有利于信息的传递、储存和利用。
（三）护理信息管理的措施
1.护理部应组织学习护理信息管理的有关知识和制度，加强对护理信息管理重要性的认识，自觉地参与护理信息管理。
2.护理部应健全垂直护理信息管理体系，做到分级管理，实行护士-护士长-科护士长-护理部主任负责制。
3.加强护理人员的专业知识、新业务、新技术的学习，提高护理人员对信息的收集、分析、判断和紧急处理的能力。
4.各级护理管理人员应及时传递、反馈信息，经常检查和督促信息管理工作。
五、预防护理缺陷的管理
（一）概念及评定标准
1.医疗事故
（1）医疗事故概念：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
（2）医疗事故分级：
一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；
二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；
四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。
具体分级标准见卫生部颁布的《医疗事故分级标准》。
2.护理缺陷护理缺陷一般系指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。它是影响医疗、护理质量的重要因素。
（二）常见的护理缺陷
1.违反护理规范、常规
（1）药物名称、剂量查对失误：如不认真查对，将治疗单上的小数点或零看错，造成病人因用药剂量过大而中毒，甚至死亡。
（2）病人姓名、床号查对失误：如走错病室、服药或进针前不认真查对等。
2.执行医嘱不当
（1）盲目执行医嘱：执行医嘱前没进行查对，或查对后由于专业知识有限未发现错误，盲目执行有问题的医嘱。
（2）未按要求执行医嘱：如对患心脏病的病人输液速度过快，造成急性肺水肿甚至死亡。
3.工作不认真，缺乏责任感
（1）护士责任心不强：如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。
（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语气与形象，不体谅病人感受等。
（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。
4.护理管理不善造成的缺陷
（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。
（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。
（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷。
预防护理缺陷的管理要点及防范措施：
1.对护理人员加强责任心教育，预防缺陷发生；
2.发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和各项检查制度；
3.严格贯彻操作规程和各项检查制度；
4.提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养；
5.抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节；
6.保证临床护理教学质量，防止实习生发生护理缺陷；
7.完善护理记录书写，加强病案保管；
8.建立护理缺陷登记报告制度，发生缺陷后，积极采取补救措施；
9.发生护理缺陷的各种记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，准备检定；
10.护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。
第五节护理质量评价
本节考点：（1）护理质量评价内容（2）护理质量评价方法
（3）常用的质量评价统计方法（4）临床护理服务评价的注意事项
护理质量的评价是护理管理中的控制工作，即对一项工作成效大小、工作好坏、进展快慢、对策正确与否等方面做出判断的过程。
一、护理质量评价的内容
（一）护理人员的质量评价
1.基本素质评价从政治素质、业务素质、职业素质三个方面来综合评定基本素质；从平时医德表现及业务行为看其政治素质及职业素质；从技术考核成绩、理论测试等项目来考核业务素质。
2.行为过程评价主要是对护理活动的过程质量进行评价。考核护士在护理全过程的各个环节是否体现以病人为中心的思想，是否贯彻病人至上的服务宗旨。
3.行为结果评价结果质量是对护理服务结果的评价。护理人员的质量评价内容多为定性资料，如护理工作和服务态度满意率、护理人员年终考核合格率等，以求获得较全面的护理人员服务质量评价结果。
4.综合评价即将几方面的标准综合起来进行评价，凡与护理人员工作结果有关的活动都可结合在内。
（二）临床护理活动的质量评价
1.基础质量评价即要素质量评价，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件，包括组织机构、设施、仪器设备以及护理人员素质等。
（1）质量控制组织结构：可根据医院规模，设置二至三级质量管理组织，并能定期进行质量控制活动。
（2）护理单元设施：按“综合医院评审标准”来评价。
（3）仪器：器械设备齐全、性能完好，急救物品完好率应达100%。
（4）护理人员：数量、质量、资格应符合医院分级管理要求。
（5）环境：各护理单元是否安全、清洁、整齐、舒适、设施齐全。
（6）各种规章制度制定及执行情况：有无各项工作质量标准及质量控制标准。
2.环节质量评价
（1）评价主要内容：①开展整体护理情况，是否应用护理程序组织临床护理活动；②心理护理及健康教育数量及质量；③执行医嘱准确率、临时医嘱执行是否及时；④观察病情及治疗反应，是否动态地修改护理计划，表格记录情况；⑤是否以病人为中心，开展主动护理；⑥与后勤及医技部门的协调情况。
（2）常用评价指标：①护理技术操作合格率；②基础护理合格率；③特护、一级护理合格率；④各种护理表格书写合格率；⑤一人一针一管执行率；⑥常规器械消毒灭菌合格率。
3.终末质量评价（护理结果评价）是评价护理活动的最终效果，指每个病人最后的护理结果、或成批病人的护理结果质量评价。
某医院对病人护理工作满意度进行评价，这种护理质量控制手段属于：E
A.基础质量评价B.行为过程评价C.环节质量评价D.基本素质评价E.结果质量评价
某医院护理部对病房一人一针一管执行率进行检查，这种护理质量控制手段属于：B
A.基础质量评价B.环节质量评价C.终末质量评价D.基本素质评价E.结果质量评价
二、护理质量评价的方法
（一）建立质量管理的机构
质量管理和评价要有组织保证，落实到人。在我国医院一般是在护理部下设立质量管理委员会。质量管理委员会是一般由主管护理的副院长或护理部主任领导，各科室护士长参加，分项（如护理理论、临床护理、文件书写等）或分片（如门诊、手术室等）检查评价。多采用定期自查、互查互评或上级检查方式进行。院外评价经常由上级卫生行政部门组成，并联合各医院评价组织对医院工作进行评价，其中护理评审组负责评审护理工作质量。
（二）加强信息管理：应注意获取和应用信息，对各种信息进行集中、比较、筛选、分析，从中
找出影响质量的各种不同因素，再从整体出发，结合客观条件做出指令，然后进行反馈管理。（三）采用数理统计方法发现问题：建立反映护理工作数量、质量的统计指标体系，使质量评价更具
有科学性。在运用统计方法时，应按照统计学的原则，正确对统计资料进行逻辑处理。
（四）常用的评价方式：
常用的评价方式有同级评价、上级评价、下级评价、服务对象评价（满意度）、随机抽样评价等。
（五）评价的时间：评价的时间可以定期，也可以不定期。定期检查可按月、季度、半年或一年进行，
由护理部统一组织全面检查评价；不定期检查评价主要是各级护理人员、质量管理人员深入实际，
随时按质量管理的标准进行检查评价。
三、常用的质量评价统计方法
（一）分层法
分层法是质量管理中整理数据的重要方法之一。分层法是把收集来的原始质量数据，按照一定的目的和要求加以分类整理，以分析质量问题及其影响因素的一种方法。运用分层法时应根据分层的目的，按照一定的标准进行区分，把性质相同分列一组，使数据反映的事实更明显、更突出，以便找出问题，对症下药。
（二）调查表法
调查表是为收集数据而设计的图表。调查表法就是利用统计表进行整理数据和粗略分析原因的一种工具。其格式多种多样，可根据调查的目的不同，使用不同的调查表。
（三）排列图法
排列图法又称主次因素分析图，是把影响质量的因素进行合理分类，并按影响程度从大到小的顺序排列，做出排列图，以直观的方法表明影响质量的主要因素的一种方法。
（四）因果分析图
因果分析图又称特性因素圈、树枝图、鱼刺图。因果分析图运用系统分析方法，以结果出发，首先找出影响质量问题的大原因，然后再从影响质量的大原因中找出中原因，再进一步找出影响质量的小原因……以此类推，步步深入，一直找到能够采取改进措施为止。
（五）控制图
控制图又称管理图，是画有控制界限的目表，用来检查质量波动是否处于控制状态的一种工具。控制图根据质量特性的数据统计可分为计量数据的控制图和计数数据的控制图两大类。
控制图法不是事后检查，它贯穿于护理工作的全过程，能及时发现异常现象，对于检查护理工作质量是否稳定有重要作用。
把收集来的原始质量数据，按照一定的目的和要求加以分类整理，以分析质量问题及其影响因素的质量评价统计方法是：A
A.分层法B.调查表法C.排列图法D.因果分析图E.控制图
把影响质量的因素进行合理分类，并按影响程度从大到小的顺序排列，做出排列图，以直观的方法表明影响质量的主要因素的质量评价统计方法是：C
A.分层法B.调查表法C.排列图法D.因果分析图E.控制图
四、临床护理服务评价的注意事项
1.标准恰当制定的标准恰当，评价方法科学适用。
2.防止偏向由于评价人员个人的原因，易使评价结果发生偏向，应对此加以克服。
3.提高能力为增进评价的准确性，需提高评价人员的能力，必要时进行培训，学习评价标准、方法，以确保评价结果的准确性、客观性。
4.积累资料积累完善、准确的记录以及有关资料，既节省时间，便于查找，又是促进评价准确性的必要条件。
5.重视反馈评价会议前准备要充分，会议中应解决关键问题，注意效果，以达到评价目的。评价结果应及时、正确地反馈给被评价者。
6.加强训练按照标准加强对护理人员的指导。