第七章肠道杆菌
【学习提示】
●本章重点应掌握的内容包括：肠道杆菌的共同特性；大肠埃希菌的致病性及在细菌卫生学中的意义；志贺菌的生物学特性及致病性；沙门菌的致病性与免疫性、微生物学检查。
●熟悉各肠道菌主要生物学特性的异同点，明确肠道菌检验的基本程序和主要方法。
●了解其他肠道菌的致病特点。
【学习纲要】
肠杆菌科细菌共同特性:
1.形态结构与培养为中等大小的革兰阴性菌，多为周毛菌，致病菌株多有菌毛。人工培养时营养要求不高，在SS琼脂或EMB等肠道鉴别培养基上，非致病肠道菌可分解乳糖产酸，使菌落带色，而致病菌一般不分解乳糖，故菌落无色。
2.抗原构造复杂，主要有菌体抗原（O），鞭毛抗原（H），荚膜或包膜抗原（K、Vi）等。
3.抵抗力对理化因素抵抗力不强，60℃30min即死亡，易被一般化学消毒剂杀灭。
一、埃希菌属
（一）主要生物学性状
1.为革兰阴性中等大小杆菌，具周毛和菌毛。
2.生化反应活泼，分解葡萄糖、乳糖，产酸产气，在肠道选择培养基上形成有色菌落。
3.抗原成分复杂，有菌体（O）抗原、鞭毛（H）抗原、K抗原。
（二）致病性
1.条件致病当寄生部位改变或机体免疫力下降时，大肠杆菌可引起条件致病。如：泌尿系统感染、胆囊炎、败血症等
2.肠道内感染产生毒素或侵袭粘膜细胞，引起婴儿或成人腹泻。主要有①肠产毒性大肠杆菌（ETEC）；②肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）；③肠致病性大肠杆菌（EPEC）；④肠出血性大肠杆菌（EHEC）；⑤肠集聚性大肠杆菌（EAEC）。
3.卫生细菌学意义大肠杆菌是肠道中的代表菌，在细菌卫生学检查中，常检查细菌总数及大肠菌群数。我国细菌卫生标准：样品的细菌总数每毫升不许超过100个；每升饮水中大肠菌群数不得超过3个；100ml含糖饮料中大肠菌群数不得超过5个。
二、志贺菌属
（一）主要生物学性状
1.革兰阴性中等大小杆菌，无鞭毛，有菌毛。
2.生化反应较弱，分解葡萄糖不分解乳糖，在肠道选择培养基上
长出无色透明小菌落。
3.根据抗原性和生化反应性，将本属细菌分为四个血清群：①痢疾志贺菌；②福氏痢疾菌；③鲍氏痢疾菌；④宋内痢疾菌。我国以福氏、宋内痢疾菌致病为主。
4.抵抗力较弱，对热、酸敏感，易产生耐药性。
（二）致病性
1.致病物质①菌毛：粘附回肠末端及结肠粘膜上皮细胞；②内毒素：引起毒血症症状及临床上典型菌痢症状---发热、神志障碍、中毒性休克、脓血粘液便、腹痛、里急后重。③外毒素：个别型产生，具有神经毒性、细胞毒性、肠毒性作用。
2.所致疾病①急性菌痢：起病急，临床症状典型；②中毒性菌痢：多见于儿童，高热、DIC，病死率高；③慢性菌痢：病程两个月以上，反复发作，迁延不愈。
标本采集注意事项①应在服药前尽早采取脓血便送检；②标本中不要混有尿液；③立即送检，若不能及时送检，应将标本置于30%甘油缓冲盐水或专门运送培养基中。
三、沙门菌属
（一）主要生物学性状
1.革兰阴性中等大小杆菌，多为周鞭毛，致病菌有菌毛。
2.生化反应较活跃，多产生H2S，但不利用乳糖，肠道鉴别培养基上长出无色透明小菌落。
3.抗原构成复杂，①菌体抗原（O）是分组的依据，主要刺激产生IgM抗体；②鞭毛抗原（H）是分型的依据，有特异相非特异相两种，主要刺激产生IgG抗体。③Vi抗原有毒力作用，抗原性较低。
4.抵抗力较弱，在水和便中存活较长时间。
（二）致病性与免疫性
1.致病物质①菌毛及Vi抗原的吸附、侵入及抗吞噬作用。②内毒素：引起机体发热、白细胞反应、中毒性休克。③肠毒素：少数菌产生，可引发水样腹泻。
2.所致疾病①伤寒副伤寒（肠热症）：粪-口途径传播，伤寒、副伤寒菌入小肠肠系膜淋巴组织内繁殖→经淋巴管由胸导管入血→出现第一次菌血症，病人有低热、腹部不适、全身酸痛等前驱症状（感染的1-2周）→菌侵入脏器及骨髓内进一步繁殖后导致第二次菌血症，病人出现持续高热、肝脾肿大、相对脉缓、内毒素中毒等症状（感染的2-3周）→胆囊中菌由胆汁分泌至小肠内，引发肠系膜淋巴组织内的Ⅳ型超敏反应，易出现肠出血、肠穿孔等并发症。②胃肠炎（食物中毒）：多由摄入大量（>108）鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌等污染的食物所致，常引发集体食物中毒。潜伏期短（4～24h），起病急，主要有发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
③败血症：鼠伤寒沙门菌、猪霍乱沙门菌、肠炎沙门菌入血后，迅速繁殖，病人出现高热、寒颤、厌食、贫血等症状。④带菌者：少数病人治愈后，体内仍长时间带菌，是重要的传染源。
3.免疫性sIgA有特异性阻止致病沙门菌粘附肠粘膜细胞的作用，胞内寄生菌主要以细胞免疫为主。
4.血清学试验肥达反应（Widal test）：用已知伤寒沙门菌O、H抗原及甲、乙副伤寒沙门菌H抗原与受检血清作试管定量凝集试验，测定受检血清中相应抗体及其效价。伤寒沙门菌O凝集效价≥1:80，H凝集效价≥1:160，甲、乙副伤寒沙门菌H凝集效价≥1:80时才有临床诊断价值。两次以上测定时，若效价逐次递增或恢复期效价比初次≥4倍者有意义。
O与H抗体效价的临床诊断意义：肥达氏反应结果中若O、H抗体凝集效价均高于正常值时，患肠热症的可能性大；如二者均低于正常值，则患病可能性小；若O高H不高，可能是感染早期或是发生与伤寒沙门菌有交叉抗原的其它沙门菌感染；H高O低时，大部分认为可能是预防接种或非特异性回忆反应。
四、其他肠道致病菌
（一）克雷伯菌属
肺炎克雷伯菌也称肺炎杆菌，存在于人的肠道、呼吸道、水及谷物中，当机体免疫力下降或发生菌群失调时易引起内源性感染。常见有出血性肺炎、支气管炎、泌尿道感染，还会引起败血症、脑膜炎、腹膜炎等。是除大肠杆菌外最常见的医源性感染菌。
（二）变形杆菌
变形杆菌主要为条件致病菌，奇异变形杆菌和普通变形杆菌是除大肠杆菌外引起泌尿系统感染的主要菌，有的菌株还可引起中耳炎、脑膜炎、肺炎、腹膜炎、败血症等疾病，个别情况下可引发食物中毒或腹泻。
在普通变形杆菌X19、X2、XK菌株中，O抗原（O X19、O X2、OXK）与引起斑疹伤寒、恙虫病的立克次体有共同抗原成份。故可代替立克次体作为抗原同病人血清进行凝集反应，以辅助诊断相应的立克次体病，此反应称为外斐反应。
【本章习题】
一、名词解释
1.大肠菌群2.肥达试验3.外斐试验
二、填空题
1.一般认为能分解乳糖的是()肠道杆菌，不能分解乳糖的是()肠道杆菌。
2.由ETEC产生的（）肠毒素可使细胞内cAMP升高，而（）可使cGMP升高。
3.自来水中大肠菌群数超出正常范围时，说明水可能被（）污染，并间接说明有（）污染的可能。
4.大肠杆菌的致病主要分为（）感染和（）感染。并且在（）病人中是最常见的细菌。
5.志贺菌的致病物质主要有（）、（）、（）。
6.对疑似菌痢的患者应在用药前采集（）标本，并（）送检。
7.沙门菌属细菌引起的疾病主要有（）、（）、（）。
8.检查伤寒病人时，第一周取（）做培养，第二或三周取（）做培养。全程可做（）检查。
9.伤寒菌的O抗原主要刺激机体产生（）类抗体，H抗原主要刺激机体产生（）类抗体。前者的效价大于（），后者的效价大于（）时有临床意义。
10.外斐试验是用变形杆菌的（）检查立克次体病人血清中（）的凝集试验。
三、单项选择题
1.肠道致病菌与非致病菌的初步鉴别试验常选用
A.吲哚试验B.尿素水解试验C.乳糖发酵试验
D.产硫化氢试验E.胆汁溶菌试验
2.肠道杆菌的O抗原存在于
A.肽聚糖B.脂多糖C.荚膜
D.鞭毛E.磷壁酸
3.大肠杆菌分血清型的主要依据是
A.O抗原B.H抗原C.Vi抗原
D.K抗原E.SPA
4.引起婴幼儿腹泻的主要病原菌是
A.葡萄球菌B.痢疾杆菌C.肠炎杆菌
D.致病性大肠杆菌E.变形杆菌
5.大肠杆菌在肠外感染中最常见的病是
A.尿路感染B.肺炎C.败血症
D.盆腔炎E.腹膜炎
6.我国细菌卫生标准规定每升饮水中大肠菌群数不许超过
A.100个B.10个C.5个
D.4个E.3个
7.关于痢疾菌,下列哪项正确
A.具鞭毛B.无菌毛C.不易产生耐药性
D.抗原较单一E.对酸敏感
8.关于痢疾菌,下列哪项错误
A.细菌一般不入血B.全部由内毒素致病C.引起中毒性休克
D.易发生耐药性变异E.对酸敏感
9.引起菌痢病人出现脓血粘液便的主要因素是
A.外毒素B.内毒素C.菌毛
D.细菌直接侵袭粘膜E.免疫损伤
10.可引起食物中毒的细菌不包括
A.EHEC B.变形杆菌C.葡萄球菌
D.肠炎沙门菌E.鼠伤寒沙门菌
11.可产生肠毒素的肠道杆菌不包括
A.ETEC B.EHEC C.痢疾杆菌
D.伤寒杆菌E.鼠伤寒沙门菌
12.肠道杆菌中有胞内寄生特点的是
A.大肠杆菌B.痢疾杆菌C.伤寒杆菌
D.克雷伯菌E.变形杆菌
13.主要引起肠外感染的肠道杆菌是
A.普通大肠杆菌B.痢疾杆菌C.伤寒杆菌
D.霍乱弧菌E.甲型副伤寒菌
14.对人和动物均有致病性的沙门菌不包括
A.伤寒杆菌B.鼠伤寒沙门菌C.肠炎沙门菌
D.猪霍乱沙门菌E.以上均是
15.以下菌中引起菌血症的的是
A.大肠杆菌B.痢疾杆菌C.霍乱弧菌
D.肠炎沙门菌E.伤寒杆菌
16.以细胞免疫为主的细菌是
A.大肠杆菌B.痢疾杆菌C.伤寒杆菌
D.变形杆菌E.克雷伯菌
17.一般不能引起败血症的细菌是
A.大肠杆菌B.痢疾杆菌C.肠炎沙门菌
D.变形杆菌E.绿脓杆菌
18.最常见的沙门菌感染是
A.肠热症B.败血症C.腹泻
D.菌血症E.食物中毒性肠炎
19.引起腹泻但不会引起血便的是
A.EHEC B.EIEC C.ETEC
D.痢疾杆菌E.以上均可
20.伤寒发病第一周,下列哪项检查阳性率最高
A.血培养B.尿培养C.便培养
D.胆汁培养E.骨髓培养
四、多项选择题
1.对于肠道杆菌的共性,下列哪些正确
A.革兰阴性短杆菌B.都有鞭毛C.多具菌毛
D.营养要求不高E.一般都可分解乳糖
2.关于肠道杆菌的O抗原,下列正确的是
A.不耐热B.具属或型特异性C.与致病有关
D.成份是蛋白质E.可由S型变为R型
3.下列哪些是大肠埃希菌的特点
A.有鞭毛B.发酵乳糖C.抗胆盐及煌绿
D.不易产生耐药性E.可引起肠内及肠外感染
4.下列符合痢疾特点的是
A.无鞭毛B.有菌毛C.不发酵乳糖
D.对酸敏感E.易产生耐药性
5.细菌性痢疾病人可能有的症状是
A.发热B.水样腹泻C.里急后重
D.脓血粘液便E.DIC
6.取粪便标本进行痢疾菌培养时,正确的做法是
A.取脓血粘液便B.不可与尿混在一起C.立即送检
D.碱性蛋白胨水增菌E.标本置于30%甘油缓冲盐水
7.符合沙门菌特点的是
A.抗原复杂B.种类庞大C.乳糖发酵阴性
D.有些为人畜共患病菌E.外毒素致病
8.关于伤寒肥达试验正确的是
A.O抗体效价1:160以上有意义B.H抗体效价1:80时有意义
C.O高H低可能为感染早期D.H高O低可能为回忆反应E.O和H均高时患伤寒可能性大
9.伤寒病人可查到细菌的标本是
A.血液B.粪便C.尿液
D.痰液E.骨髓
10.能引起血便的肠道菌有
A.EAEC B.EHEC C.EIEC
D.痢疾杆菌E.伤寒杆菌
11.能产生外毒素的肠道致病菌有
A.ETEC B.EIEC C.A群志贺菌
D.B群志贺菌E.伤寒杆菌
12.可引起肠外感染的肠道杆菌有
A.大肠杆菌B.痢疾杆菌C.伤寒杆菌
D.克雷伯菌E.变形杆菌
五、问答题
1.以大肠菌群数作为细菌卫生学检查的依据及标准是什么?
2.大肠杆菌引起的肠外感染有哪些?常见的是哪种?
3.痢疾菌的致病因素及主要临床类型?
4.疑似菌痢患者作微生物学检查应如何取标本?
5.简述肠热症的发病过程.
6.肥达试验有何意义?结果如何判断?
【参考答案】
一、名词解释
1.是指一群在37℃24h能分解乳糖产酸、产气，需氧或兼性厌氧的革兰阴性无芽胞杆菌。
2.用已知伤寒沙门菌O、H抗原及甲、乙副伤寒沙门菌H抗原与受检血清作试管定量凝集试验，测定血清中的相应抗体及其效价。
3.用变形杆菌的菌体抗原（O X19、O X2、OXK）检查立克次体病人血清中立克次体抗体的凝集试验。
二、填空题
1.非致病性致病性
2.LT ST
3.粪便肠道致病菌
4.肠外肠内尿路感染
5.菌毛内毒素外毒素
6.新鲜脓血便立即
7.伤寒副伤寒(肠热症)食物中毒败血症
8.血便血清学
9.IgM IgG 1:80 1:160
10.菌体抗原(O X19、O X2、OXK)立克次体抗体
三、单项选择题
1.C 2.B 3.A 4.D 5.A 6.E 7.E 8.B 9.B 10.A 11.D 12.C 13.A 14.A 15.E 16.C 17.B 18.E 19.C 20.A
四、多项选择题
1.ACD 2.BCE 3.ABE 4.ABCDE 5.ACDE 6.ABCE
7.ABCD 8.CDE 9.ABCE 10.BCDE 11.AC 12.ADE
五、问答题
1.大肠杆菌是肠道中的代表菌，随着粪便排出可污染环境、水及食品。因此，在细菌卫生学检查中，常检查大肠菌群数。大肠菌群数是1升样品中大肠菌群的数量（大肠菌群：24h内能发酵乳糖产酸产气的大肠杆菌、枸橼酸杆菌、克雷伯菌和产气杆菌等）。我国细菌卫生标准：样品的细菌总数每毫升不许超过100个；每升饮水中大肠菌群数不得超过3个；100ml含糖饮料中大肠菌群数不得超过5个。
2.肠外感染有尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎。亦可引起盆腔炎、腹膜炎、阑尾炎、胆囊炎、手术创口感染等。老年人、新生儿及免疫功能低下者可引起败血症。新生儿中，也可见大肠埃希菌脑膜炎。多为内源性感染，以妇女泌尿系统感染最为常见。
3.(1)致病物质①菌毛：粘附回肠末端及结肠粘膜上皮细胞；②内毒素：引起毒血症症状及临床上典型菌痢症状---发热、神志障碍、中毒性休克、脓血粘液便、腹痛、里急后重。③外毒素：个别型产生，具有神经毒性、细胞毒性、肠毒性作用。
(2)所致疾病①急性菌痢：起病急，临床症状典型；②中毒性菌痢：多见于儿童，高热、DIC，病死率高；③慢性菌痢：病程两个月以上，反复发作，迁延不愈。
4.①应在服药前尽早采取新鲜脓血便送检；②标本中不要混有尿液；③立即送检，若不能及时送检，应将标本置于30%甘油缓冲盐水或专门运送培养基中。
5.伤寒、副伤寒菌入小肠肠系膜淋巴组织内繁殖→经淋巴管由胸导管入血→出现第一次菌血症，病人有低热、腹部不适、全身酸痛等前驱症状（感染的1-2周）→菌侵入脏器及骨髓内进一步繁殖后导致第二次菌血症，病人出现持续高热、肝脾肿大、相对脉缓、内毒素中毒等症状（感染的2-3周）→胆囊中菌由胆汁分泌至小肠内，引发肠系膜淋巴组织内的Ⅳ型超敏反应，易出现肠出血、肠穿孔等并发症。
6.(1)意义：肥达氏反应结果中若O、H抗体凝集效价均高于正常值时，患肠热症的可能性大；如二者均低于正常值，则患病可能性小；若O高H不高，可能是感染早期或是发生与伤寒沙门菌有交叉抗原的其它沙门菌感染；H高O低时，大部分认为可能是预防接种或非特异性回忆反应。
(2)伤寒沙门菌O凝集效价≥1:80，H凝集效价≥1:160，甲、乙副伤寒沙门菌H凝集效价≥1:80时才有临床诊断价值。两次以上测定时，若效价逐次递增或恢复期效价比初次≥4倍者有意义。